Chủ sở hữu, bên vận hành hoặc người phụ trách cơ sở, hoặc cá nhân được chủ sở hữu, bên vận hành hoặc người phụ trách cơ sở ủy quyền, phải nộp mẫu đơn này. Khi nộp mẫu đơn này cho FDA, chủ sở hữu, bên vận hành hoặc người phụ trách cơ sở xác nhận rằng các thông tin trên là đúng sự thật và chính xác. Theo 18 U.S.C 1001, bất kỳ ai đưa ra tuyên bố sai sự thật, bịa đặt hoặc gian lận một cách nghiêm trọng với Chính phủ Hoa Kỳ đều phải chịu hình phạt hình sự.
Thông tin địa chỉ của cá nhân ủy quyền