FDA U.S. FOOD & DRUG ADMIN.

จดทะเบียนสถานประกอบการอาหาร

กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ · สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาสหรัฐฯ (FDA)

3537 หมายเลขแบบฟอร์ม
อำนาจตามกฎหมาย21 U.S.C. 350d; 21 CFR 1.230–1.235 ภาระเวลาประมาณ 1.3 ชั่วโมงต่อการตอบหนึ่งครั้ง OMB Control0910-0502 วันหมดอายุดูประกาศ OMB ฉบับปัจจุบัน
กรุณากรอกคำตอบเป็นภาษาอังกฤษ FDA รับข้อมูลการจดทะเบียนเป็นภาษาอังกฤษเท่านั้น หากไม่แน่ใจ ให้กรอกให้ดีที่สุดเท่าที่ทำได้ แล้วเราจะตรวจสอบและแก้ไขทุกอย่างก่อนยื่น ต้องการความช่วยเหลือ? ส่งข้อความหาเราทาง WhatsApp: +1 307 441 8160
1

ประเภทการจดทะเบียน

💲

ระยะเวลาบริการตัวแทนในสหรัฐฯ

หมายเหตุ: การจดทะเบียนสถานประกอบการอาหารต้องต่ออายุกับ FDA ทุกสองปี (รอบสองปี ระหว่าง 1 ต.ค. – 31 ธ.ค. ของปีเลขคู่) หากเลือกระยะเวลา 2 ปี Orionex จะดำเนินการยื่นต่ออายุที่ถึงกำหนดภายในระยะเวลาของท่านด้วย รวมเฉพาะการจดทะเบียนสถานประกอบการอาหารกับ FDA และบริการตัวแทนในสหรัฐฯ เท่านั้น ไม่รวมบริการอื่น เช่น FSVP การตรวจฉลาก การยื่น Prior Notice และการแก้ไขการจดทะเบียน ทั้งนี้เป็นไปตามข้อตกลงการให้บริการและคุณสมบัติที่กำหนด

2

ข้อมูลชื่อ / ที่อยู่สถานประกอบการ

3

ข้อมูลที่อยู่สำหรับจัดส่งเอกสารที่ต้องการ

กรอกเฉพาะเมื่อแตกต่างจากส่วนที่ 2

4

ข้อมูลชื่อ / ที่อยู่ของบริษัทแม่

หากมีและหากแตกต่างจากส่วนที่ 2 และ 3

5

ข้อมูลผู้ติดต่อฉุกเฉิน

สำหรับสถานประกอบการต่างประเทศ — FDA จะใช้ตัวแทนในสหรัฐฯ เป็นผู้ติดต่อฉุกเฉิน เว้นแต่คุณจะกำหนดผู้ติดต่อรายอื่น

6

ชื่อทางการค้า

ชื่ออื่นที่สถานประกอบการใช้ (เช่น "ดำเนินธุรกิจในชื่อ" หรือ "รู้จักกันในชื่อ")

7

ตัวแทนในสหรัฐฯ

สำหรับสถานประกอบการที่ตั้งอยู่นอกรัฐหรือดินแดนใด ๆ ของสหรัฐฯ, D.C. หรือเปอร์โตริโก

ตัวแทนในสหรัฐฯ ต้องมีถิ่นที่อยู่หรือมีสถานประกอบธุรกิจในสหรัฐอเมริกา และตกลงที่จะพร้อมรับการติดต่อสื่อสารจาก FDA ตลอด 24 ชั่วโมง
กรอกไว้ล่วงหน้าโดย Orionex Regulatory Solutions — ส่วนนี้กรอกแทนคุณโดยตัวแทน FDA ในสหรัฐฯ ที่ได้รับมอบอำนาจของคุณ ข้อมูลเหล่านี้กำหนดไว้แล้วและไม่สามารถแก้ไขได้
8

วันที่ดำเนินงานตามฤดูกาลของสถานประกอบการ

ไม่บังคับ — กรอกเฉพาะเมื่อสถานประกอบการดำเนินงานตามฤดูกาล

ฤดูเก็บเกี่ยว 1

ฤดูเก็บเกี่ยว 2

9

หมวดหมู่ผลิตภัณฑ์ทั่วไป

เลือกด้านบนเพื่อดูหมวดหมู่อาหารสำหรับสถานประกอบการของท่าน
10

ข้อมูลเจ้าของ ผู้ดำเนินการ หรือตัวแทนผู้รับผิดชอบ

หากแตกต่างจากทุกส่วนอื่นในแบบฟอร์ม

11

คำชี้แจงเรื่องการตรวจสอบ

FDA จะได้รับอนุญาตให้ตรวจสอบสถานประกอบการในเวลาและลักษณะที่พระราชบัญญัติอาหาร ยา และเครื่องสำอางแห่งสหพันธรัฐ (Federal Food, Drug, and Cosmetic Act) อนุญาต
12

คำรับรอง

เจ้าของ ผู้ดำเนินการ หรือตัวแทนผู้รับผิดชอบสถานประกอบการ หรือบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากเจ้าของ ผู้ดำเนินการ หรือตัวแทนผู้รับผิดชอบสถานประกอบการ จะต้องเป็นผู้ยื่นแบบฟอร์มนี้ การยื่นแบบฟอร์มนี้ต่อ FDA ถือว่าเจ้าของ ผู้ดำเนินการ หรือตัวแทนผู้รับผิดชอบสถานประกอบการรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงและถูกต้อง ตาม 18 U.S.C 1001 ผู้ใดที่ให้ถ้อยคำอันเป็นเท็จ ปลอมแปลง หรือฉ้อฉลในสาระสำคัญต่อรัฐบาลสหรัฐฯ จะต้องได้รับโทษทางอาญา

หนังสือมอบอำนาจตัวแทนในสหรัฐฯ *

หนังสือฉบับนี้แต่งตั้ง Orionex Trading LLC เป็นตัวแทนในสหรัฐฯ ของท่าน โดยกรอกข้อมูลจากรายละเอียดที่ท่านระบุไว้ด้านบน กรุณาอ่าน แล้วพิมพ์ชื่อของท่านเพื่อลงนามทางอิเล็กทรอนิกส์ หนังสือเป็นภาษาอังกฤษเนื่องจากเป็นเอกสารของสหรัฐฯ หลังจากส่งแบบฟอร์ม เราจะส่งสำเนา PDF ให้ท่านทางอีเมล

เลื่อนเพื่ออ่านหนังสือทั้งฉบับ

ช่องที่มีเครื่องหมาย * เป็นช่องบังคับทั้งหมด แบบฟอร์มนี้เก็บข้อมูลตามข้อกำหนดของ FDA ภายใต้ 21 CFR 1.230–1.235 และคำตอบจะได้รับการดูแลอย่างปลอดภัย ไม่มีการชำระเงินในแบบฟอร์มนี้ เราจะส่งใบแจ้งหนี้ทางอีเมลหลังจากตรวจสอบข้อมูลของท่าน และจะยื่นจดทะเบียนต่อ FDA เมื่อได้รับชำระเงินแล้ว

กรุณาลงนามในหนังสือมอบอำนาจตัวแทนในสหรัฐฯ ด้านบนเพื่อส่งแบบฟอร์ม
✅

ส่งการจดทะเบียนแล้ว

ขอบคุณ เราได้รับข้อมูลการจดทะเบียนสถานประกอบการอาหารกับ FDA ของคุณเรียบร้อยแล้ว ทีมงานของเราจะตรวจสอบข้อมูลที่คุณส่งและติดต่อกลับโดยเร็ว