O proprietário, operador ou agente responsável pela instalação, ou uma pessoa autorizada pelo proprietário, operador ou agente responsável pela instalação, deve enviar este formulário. Ao enviar este formulário à FDA, o proprietário, operador ou agente responsável pela instalação certifica que as informações acima são verdadeiras e exatas. Nos termos do 18 U.S.C 1001, quem fizer uma declaração substancialmente falsa, fictícia ou fraudulenta ao Governo dos EUA está sujeito a sanções penais.
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